河北省卫生计生行政执法文书样式

 

 

 

2017003                                         河北省卫生和计划生育委员会制定

 

证据名称		数量	页数	原件/复印件	备 注
取证人签名				日 期
当事人签名				日 期
情况说明
备注：1.当事人拒绝签名的，证据提取人应当对拒签情况进行说明。 2.证据需要说明的，填写在备注一栏。 3.本文书一式二份，一份留存处罚案卷，一份交当事人。

（照片黏贴处）			证据说明
（照片黏贴处）			证据说明
取证人签名		当事人签名
日 期		日 期

 

名 称	数 量	品 级	规 格	型 号	形 态	备 注

 

名 称	数量	品级	规格	型号	形态	处理意见

无证行医案件证据先行登记保存决定书                                                     文号                    ： 根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款、《无证行医查处工作规范》第十四条第一款规定，本机关决定对你(单位)药品、器械等物品作为证据以先行封装并指定地点的方式，从　 年　 月 　日至　 年   月　日，在　　　　　　　　　　　　　进行登记保存。 请你（单位）于    年   月  日到                  对证据先行登记保存的药品、器械等物品拆封清点。如未在规定期限内到指定地点，视为你（单位）自动放弃参与清点的权利。本机关将依据《无证行医查处工作规范》第十四条规定，安排执法人员自行清点。 逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。   当事人签收：                卫生计生行政机关名称并盖章           年 月 日                         年 　月　 日

备注：1.本文书仅用于查处无证行医案件，物品清点之后需要填写相关物品清单。2.本文书一式二份，一份留存处罚案卷，一份交当事人。

 

重大处罚集体讨论记录     案件名称：                                           案号：               时 间：          年    月   日    时    分至     时     分 地 点：                                                                                            集体讨论原因：                                                                                                                                                                        主持人：           职务：         记录人：          职务：          参加人员：                                                                                          列席人员：                                                                       承办人汇报案件情况：                                                                                                                                                                                                                                                              听证主持人汇报听证情况：                                                                                                                                                                                                                                                             参加人员意见和理由：                                                                                                                                                                                                                                                  结论性意见:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                主持人签名：                                 记录人签名：                年 月 日                                  年 月 日

行政处罚决定书  (说理式) 文号   被处罚人：（单位名称或姓名，法定代表人，地址，联系电话等）　　　　　　                       本机关于    年   月 日（简述立案、查封扣押、告知、听证等法定程序） 现已查明：（违法事实、法定情节）       以上事实，主要证据如下：     （逐一列举证据和所证明的内容） 本机关认为：（上述行为违反哪些法律、法规、规章等规范性文件的规定，被处罚人的陈述申辩理由是否采信及其理由）     现依据（法律、法规、规章具体条文、处罚裁量基准）规定，经本机关研究决定，（责令当事人立即改正上述违法行为，）并作出行政处罚如下：   罚款于收到本决定书之日起15日内缴至　　　　　                   。 逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第一项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。 如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向　　　　　　　　　　　 或              人民政府申请行政复议，或者6个月内向         　　　　　人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。                                              卫生计生行政机关名称并盖章                               年   月   日  附：处罚依据条文

备注：本决定书一式二份，一份留存执法案卷，一份交当事人。

 

销毁物品名称	数 量	规 格	颜 色	形 态	备 注

 

 

（行政机关名称）       行政处罚案卷   案件名称：                                                                               行政处罚决定书文号：                                                           办案单位：                                                                               立卷人：                归档时间：
自    年   月至      年   月	归档号
本卷共    件    页	保管期限

全宗号	目录号	案卷号

 

顺序号	文 号	责任者	题   名	日期	页 号	备 注

本卷说明：                                   立卷人:              检查人:              立卷时间: